下記フォームに必要事項をご記入ください。

確実にお届けするために、正確にご入力ください。発送先は、日本国内に限ります。
【注意】出願期間をご確認の上、期日に余裕をもってご請求ください。
各入試制度出願締切日から遡って、土・日含まず4日前以降のご請求は、直接獨協大学入試課へお問い合せください。


 

   Tabキーで次項目に進めます。
請求願書 推薦等入学試験要項
   ・ 公募制推薦入学試験要項
   ・ 課外活動推薦入学試験要項
   ・ 卒業生子女入学試験要項
   ・ 社会人入学試験要項
   ・ 編入学試験・学士入学試験要項
   ・ 再入学試験要項

    ※出願締切日を確認の上、余裕を持ってお申し込みください。
名前  名 (例:獨協 太郎)
ふりがな  名   (全角かな入力 例:どっきょう たろう)
郵便番号 - (半角入力)
都道府県
住所1
住所2
(番地は半角入力 例:1-2-3)
住所3 (マンション名、部屋番号等)
電話番号 (半角入力)
メールアドレス
高校
  1)以下から高校の所在地県名と頭文字を選択し、「高校検索」ボタンを押して下さい。
  2)枠内から高校を選択して下さい。
  
   高等学校
学年 高校1年生 
高校2年生  
高校3年生 
既卒 
社会人(短大・大学含む)
中学生以下

その他
予備校名
性別


送付部数 1部
■一般入学試験(センター利用入試含む)は、すべてインターネット出願になります。
  入試要項は、2017年11月上旬より大学ホームページで確認出来ます。
■請求された願書のキャンセルは、お受けできませんのであらかじめご了承ください。
■支払方法:料金後払い/\1,000(送料込み)
願書到着後1週間以内に、同封されている払込取扱票にて、郵便局もしくは、主要コンビニエンスストアからお支払いください。

■ご請求後、3日程度でお手元に届きます。1週間経過しても届かない場合は、獨協大学入試課までお問い合わせください。

【個人情報の保護について】
●お知らせいただいた住所、氏名その他の個人情報は、希望資料の発送やオープンキャンパス、入試日程などのご案内および統計的集計のために利用いたします。
●これらについては、獨協大学より当該業務の委託を受けた業者(以下、「委託業者」といいます)において行う場合があります。
●お知らせいただいた個人情報は、獨協大学が明示する用途のみに利用し、委託業者にはその委託業務を越えた利用はありません。
●情報の開示、訂正、削除またはDM等が不要な場合はお手数ですが獨協大学入試課までご連絡ください。

獨協大学入試課:048-946-1900
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